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Le Dossier Médical - Explications

Le Dossier Médical

 

A: Qu'est ce que le dossier médical?

Le dossier concerne toutes les informations de santé nomminatives établies ou recueillis par un médecin qu'il soit libéral, salarié ou hospitalier, à l'occasion d'un acte de soins, de prévention, de contrôle, voire dans certains cas d'expertise.
En effet, l'article 14 de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002, a complété certaines dispositions légales qui prévoyaient déjà l'accès d'une personne aux informations la concernant mais imposaient, lorsqu'il s'agissait d'informations médicales, l'intermédiaire d'un médecin.

Ainsi, les informations enregistrées sur informatique, comme celles recueillies et conservées dans le cadre d'un service relevant du droit public (médecine scolaire, PMI, expertise d'un médecin agréé ou dossier du comité médical départemental...) ou d'un organisme privé chargé d'une mission de service public (CPAM, Ordre des Médecins...), sont devenues directement communicables à la personne intéressée.
La demande doit être adressée à l'administration concernée qui la transmettra au médecin responsable afin qu'il y donne satisfaction.

Les rapports d'expertise demandés par une juridiction civile, administrative ou pénale, restent communiquées selon les règles du code de procédure applicable.

En revanche, la communication des rapports d'expertise amiable, établis notamment dans le cadre de l'assurance des personnes, n'étant pas régies par aucune règle procédurale particulière, suit le droit commun.

Les notes personnelles non formalisées du médecin (que le CNOM déconseille fortement) ne font pas partie intégrante du dossier médical.

Pour les courriers échangés entre médecins, la communication ne serait pas systématique, exception faite des comptes rendus radriographiques ou chirurgicaux établis par un confrère.

Ces données concernent aussi bien les dossiers papiers que les dossiers informatiques.

Se pose ainsi la question d'un dossier qui ne devrait pas être commun dans un cabinet de groupe.

Enfin, il faut souligner que la loi a un caractère rétroactif et s'applique aux dossiers anciens comme aux dossiers à venir.

B: Qui a accès au dossier médical, et à quoi?

Du vivant du patient:

  • le patient concerné
  • son représentant légal (si le patient est mineur ou majeur sous tutelle)
  • le médecin désigné comme intermédiaire

Après le décès du patient:

Ses ayants-droit peuvent avoir accès, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès, aux informations qui lui sont nécessaires pour connaître:

  • les causes de la mort,
  • ou défendre la mémoire d'un défunt,
  • ou de faire valoir ses droits.

C: Qui est responsable du dossier?

  • En cabinet libéral, ou en structure de regroupement de statut privé: le médecin qui l'a constitué.
  • En établissement: le chef d'établissement, qui n'a cependant pas accès à son contenu.

D: A qui demander le dossier et comment?

La demande d'accès est adressée:

  • au professionnel de santé qui a pris en charge le patient,
  • au directeur de l'établissement de santé ou à la personne qu'il a désignée à cet effet et dont le nom est porté à la connaissance du public (livret d'accueil par exemple)
  • à l'hebergeur de données (organisme agréé pour recevoir en dépôt des informations de santé à caractère personnel informatisées), qu'elles lui aient été confiées par le patient lui-même, un profesionnel ou un établissement de santé. Dans ces deux derniers cas, l'hébergeur ne peut communiquer les informations sans l'accord du professionnel ou de l'établissement de santé qui les lui a déposées (art.9 du décret n°2002-637 du 29 avril 2002).

E: Dans quel délai?

La communication doit intervenir dans un intervalle de temps compris entre 48 heures et 8 jours qui court du jour de réception de la demande. Il importe donc de noter cette date sur le courrier reçu.

Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations ont été constituées depuis plus de cinq ans ou que la commission départementale des hospitalisations psychiatriques a été saisie pour avis.

F: Que faire en cas de difficultés?

Patients et médecins peuvent s'adresser au Conseil de l'Ordre des Médecins, au tableau duquel le médecin en possession du dossier médical est inscrit, pour demander des informations ou pour traiter des litiges.

G: Le cas du dossier informatisé

  • Il fait l'objet d'une déclaration simplifiée à la CNIL.
  • Les éléments qu'il contient n'ont valeur probante qu'à la condition:
    1. Que son auteur puisse être dûment identifié;
    2. Qu'il soit conservé dans des conditions de nature à en garantir l'intégrité et à préciser la date de création. Les éditeurs de logiciels doivent fournir ces garanties.
  • Le patient doit être informé, par affichette dans la salle d'attente ou par le livret remis dans les établissements, du traitement informatisé et de ses droits d'accès, de rectification et d'opposition pour des motifs légitimes (art. 32, 34, 38, 40 de la loi "Informatique et libertés").
  • Si le dossier est hébergé (externalisé ou dans un cloud), il ne peut l'être que chez un hébergeur agréé (http://esante.gouv.fr/services/referentiels/securite/hebergeurs-agrees).
  • Le contrat d'assistance et de maintenance passé entre le prestataire et le médecin est obligatoire, il doit inclure une clause de confidentialité (voir le Guide des professionnels de santé sur le site www.cnil.fr).

H: L'archivage du dossier

S'aligner sur le délai d'au moins 20 ans à partir de la dernière consultation, ou admission, s'il s'agit d'un établissement.

I: La transmission du dossier médical en quelques points

Entre professionels de santé

  • Les personnels qui assistent le médecin dans son exercice doivent être informés du caractère secret des informations qui s'y trouvent et de la sanction pénale à laquelle ils s'exposent en cas de divulgation.
  • Le patient doit être informé que les données contenues dans son dossier pourront être partagées avec d'autres médecins, dans un cabinet de groupe par exemple; il doit pouvoir s'y opposer. Dans un établissement, il doit être informé que ce partage s'étendra vers d'autres professionnels de santé constituant une équipe de soins; il peut s'y opposer.
  • Lorsque le médecin cesse son activité, les dossiers peuvent être transmis au médecin qui lui succède sauf si le patient entend s'adresser à un autre médecin.

Au patient et à ses ayants droit

  • Le patient a, depuis la loi du 4 mars 2002, accès intégral à son dossier et peut en obtenir communication soit par consultation sur place, soit par la remise ou l'envoi d'une copie, à sa demande (art. L1111-7 du Code de la Santé Publique).
  • Les ayants droit du patient décédé y ont également accès pour certains motifs: "connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt, faire valoir leurs droits", sous réserve que le défunt ne s'y soit pas opposé de son vivant.
  • Le patient peut demander que son dossier soit transmis à un médecin de son choix ou à une personne mandatée par écrit et justifiant de son identité.

Aux autorités judiciaires

  • Le dossier médical d'un patient vivant ou décédé ne peut être "accessible" aux autorités judiciaires que:
    1: Par perquisition du magistrat qui la décide;
    2: Par saisie de dossier par un officier de police judiciaire agissant sur commission rogatoire d'un juge d'instruction ou sous le contrôle du procureur qui l'ordonne.
    Dans les deux cas, la présence d'un représentant de l'Ordre des médecins est demandée.

Bon à savoir:
Consultez la FAQ sur les dossiers médicaux
Commentaires de l'article 45 du code de déontologie médicale
Références: articles R. 1112-2 (établissements de santé) et R. 4127-45 (cabinet libéral) du code de la santé publique.